Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen müssen sich an den Ausgaben für ihre Gesundheit in Form von Zuzahlungen beteiligen. Ausgenommen sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren.

Eine Arztrechnung liegt auf dem Tisch, darauf ist ein Stethoskop abgelegt.

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Das Wichtigste in Kürze:

Damit Sie als Patient oder Patientin nicht übermäßig belastet werden, gibt es Höchst- bzw. Belastungsgrenzen, bis zu denen Sie Zuzahlungen leisten müssen.
Die Belastungsgrenze liegt bei 2 Prozent der Bruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebenden Personen pro Kalenderjahr. Bei chronisch Kranken liegt die Grenze bei 1 Prozent.
Grundlage für die Berechnung ist die Summe Ihrer gesetzlichen Zuzahlungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Sammeln Sie und alle Angehörigen, deren Zuzahlungen berücksichtigt werden, deshalb alle Belege über geleistete Zuzahlungen und bewahren Sie diese sorgfältig auf.
Berechnen Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze. Wenn die Summe Ihrer Zuzahlungen die persönliche Belastungsgrenze erreicht hat, stellen Sie bei der Krankenkasse zusammen mit den Einkommensnachweisen einen Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung für das laufende Jahr.

Gesetzlich Versicherte müssen zu verschiedenen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die Zuzahlungsregelungen gelten für alle Versicherte ab 18 Jahren.

Für welche Leistungen der Krankenkasse Zuzahlungen zu leisten sind und in welcher Höhe diese anfallen, lesen Sie im Text Zuzahlungen zu Medikamenten, Hilfsmitteln & Co.

Gesetzlich Versicherte müssen Zuzahlungen bis zu der sich aus § 62 SGB V ergebenden Belastungsgrenze leisten. Erst nach Erreichen dieser Belastungsgrenze ist eine Befreiung für das laufende Kalenderjahr möglich.
Zuzahlungen müssen aber nur bis zu einer bestimmten Grenze gezahlt werden, der sogenannten Belastungsgrenze.
Ist diese Grenze erreicht, können Versicherte auf Antrag auf Befreiung von weiteren Zuzahlungen bei Ihrer Krankenkasse für den Rest des Jahres befreien lassen bzw. erhalten den zu viel geleisteten Betrag zurück.

Wann kann man sich von Zuzahlungen befreien lassen?

Gesetzlich Versicherte können sich von der Zuzahlungspflicht befreien lassen, wenn die individuelle Belastungsgrenze erreicht ist.
Die persönliche Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Für chronisch Kranke gilt: 1 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Wichtig zu wissen: Die "Einnahmen zum Lebensunterhalt" errechnen sich aus den Bruttoeinnahmen der versicherten Person und den Bruttoeinnahmen der Angehörigen, die mit im gemeinsamen Haushalt leben.
Nicht verheiratete Paare werden getrennt berücksichtigt. Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt.

Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt, ist in einem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegt. Es findet sich dort auch eine Tabelle aller Einkommensarten, die zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen oder nicht angerechnet werden.

Zu den angerechneten Einnahmen zählen zum Beispiel:

Arbeitseinkommen
Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
Arbeitslosengeld
Krankengeld
Renteneinkünfte wie Altersrenten, Erwerbsunfähigkeitsrenten, Betriebsrenten, Renten aus Versorgungswerken, Bezüge aus Pensionskassen, Hinterbliebenenrenten
Mieteinnahmen
Kapital-und Zinseinkünfte

Dagegen zählen nicht zu den anrechenbaren Einnahmen zum Beispiel:

Pflegegeld
Eingliederungshilfe für behinderte Personen
Kindergeld
Kinderzulage
Wohngeld
Elterngeld bis 300 Euro

Wer gilt als chronisch krank?

Chronisch krank ist, wer ein Jahr und länger mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde (zum Beispiel bei Diabetesbehandlung: mindestens einmal im Quartal die Untersuchung des Blutzuckers). Zudem müssen Sie mindestens eines der folgenden Merkmale erfüllen:

Sie haben eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5.
Sie haben aufgrund der Erkrankung einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent.
Sie brauchen eine kontinuierliche medizinische Versorgung (etwa Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln). Ohne die Therapie verschlimmert sich der Gesundheitszustand.

Zum Nachweis der Belastungsgrenze von 1 Prozent müssen chronisch kranke Versicherte der Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, in der der Arzt die Krankheit angeben und dem Patienten oder der Patientin therapiegerechtes Verhalten bestätigen muss. Als Beleg für den Grad der Behinderung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit oder dem Pflegegrad sind der Krankenkasse Kopien der Bescheide vorzulegen.

Wie wird die persönliche Belastungsgrenze für Zuzahlungen berechnet?

Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen orientiert sich am gesamten Familien-Bruttoeinkommen der Personen, die in einem gemeinsamen Haushalt leben. Das betrifft in der Regel Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und Kinder. Kinder werden berücksichtigt bis zu dem Jahr, in dem ein Kind 18 Jahre alt wird - unabhängig vom Versicherungsstatus des Kindes. Ab dem darauffolgenden Jahr muss das Kind familienversichert sein.
Nicht zu den Angehörigen zählen die Partner in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft.

Gut zu wissen: Bestimmte Freibeträge können vom Gesamteinkommen abgezogen werden.

Für 2023 gelten folgende Freibeträge:

6.111 Euro für Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner
8.952 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind

Als gemeinsamer Haushalt gilt auch, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einem Pflegeheim oder einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen lebt, oder auch dann, wenn beide Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in zwei Einrichtungen leben .

Beispiele für die Berechnung der Belastungsgrenze 2023

Familie mit 2 Kindern
Jahresbruttoeinkommen Ehemann: 30.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen Ehefrau: 25.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen gesamt: 55.000 Euro
Freibetrag Ehegatte: 6111 Euro
Freibetrag 2 Kinder: 17.904 Euro (pro Kind 8.952 Euro)
Freibeträge gesamt: 24015 Euro

Jahresbruttoeinkommen minus Freibeträge = zu berücksichtigendes Familieneinkommen
= 55.000 Euro – 24015 Euro = 30.985 Euro
Belastungsgrenze 2 Prozent: Hier müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 619,70 Euro geleistet werden.
Belastungsgrenze 1 Prozent: Chronisch Kranke müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 309,85 Euro leisten.
Rentner/Rentnerin – Alleinstehend, keine Freibeträge abziehbar
Jahresbruttoeinkommen: 14.400 Euro
Belastungsgrenze 2 Prozent: 288 Euro
Belastungsgrenze 1 Prozent: 144 Euro

Welche Belastungsgrenze gilt für Empfänger von Sozialhilfe, Bürgergeld und Grundsicherung?

Bei Empfänger:innen von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Bürgergeld und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung werden 6.024 € als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft zugrunde gelegt (= Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1, 502 Euro/monatlich x 12).

Die jährliche Belastungsgrenze beträgt somit 120,48 Euro, bei chronisch Kranken 60,24 Euro.

So stellen Sie einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

Sobald Sie mit Ihren Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung beantragen.

Beachten Sie, dass die Krankenkasse Sie nicht automatisch benachrichtigt, wenn Sie die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben. Daher ist es wichtig, die Zuzahlungen im Blick zu behalten.

Sammeln Sie daher sämtliche Quittungen über Ihre Zuzahlungen für Medikamente, Therapien, Hilfsmittel, Krankenhauszuzahlungen, usw. Haben Sie zum Beispiel eine Stammapotheke, können Sie dort auch danach fragen, ob man Ihnen eine Zusammenstellung der Zuzahlung für Medikamente ausdrucken kann.

Tipp: Das Antragsformular können Sie oftmals online auf der Internetseite Ihrer Krankenkasse herunterladen oder auch telefonisch anfordern. Manche Krankenkassen bieten auch online einen Zuzahlungsrechner, mit dem Sie sehen können, ob Sie die Belastungsgrenze erreicht haben.

Zusammen mit dem Antrag müssen Sie alle Original-Quittungen über die geleisteten Zuzahlungen und Kopien der Einkommensnachweise (zum Beispiel Gehaltsbescheinigung) bei der Krankenkasse einreichen.
Es gelten die gesetzlichen Zuzahlungen aller Angehörigen, die auch für die Ermittlung der Belastungsgrenze herangezogen werden.

Hinweis!

Berücksichtigt werden aber nur gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen für die Krankenversicherung.
Nicht dazu zählen beispielsweise Eigenanteile für Zahnersatz, Präventionskurse oder Hilfsmittel sowie Kosten für medizinische Leistungen, die ohne ärztliche Verordnung in Anspruch genommen wurden. Auch Mehrkosten für Arzneimittel oder Zahnfüllungen werden nicht mit angerechnet.

Wird der Antrag auf die Zuzahlungsbefreiung bewilligt, so erhalten Sie einen Befreiungsbescheid und oft auch einen Befreiungsausweis.
Sie brauchen für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten.
Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen erstattet.

Grundsätzlich gilt die Zuzahlungsbefreiung stets nur für 1 Kalenderjahr und muss daher immer wieder neu beantragt werden.

Vorauszahlung des individuellen Höchstbetrages

Wissen Sie bereits vor Beginn eines neuen Kalenderjahres wissen, dass Sie die Belastungsgrenze überschreiten, können Sie den individuellen Höchstbetrag im Voraus für das nächste Kalenderjahr in einer Summe an die Krankenkasse überweisen. Sie erhalten dann direkt Ihre Befreiung und brauchen keine weiteren Zuzahlungen zu leisten.

Wichtig zu wissen: Wenn allerdings die Zuzahlungen in dem Jahr doch geringer ausfallen, bekommen Sie den gezahlten Betrag nicht zurück, auch nicht anteilig.